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Get Covered Illinois Glossary
A
Crédito fiscal anticipado para las primas (APTC)
El crédito fiscal anticipado para las primas (también conocido como pago adelantado del crédito tributario de prima, o APTC) es una ayuda financiera que puede reducir el costo mensual de la prima de su seguro médico. La cantidad para la que usted califica se basa en factores como el tamaño de su hogar y el ingreso anual estimado de su hogar. Si recibe el APTC, al presentar su declaración federal de impuestos comparará la cantidad que recibió con la cantidad para la que realmente era elegible. Cualquier diferencia puede afectar el reembolso de impuestos que reciba o la cantidad de impuestos que deba pagar. Obtenga más información sobre la conciliación fiscal y la ayuda financiera disponible a través de Get Covered Illinois.
Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act)
Aprobada en marzo de 2010, la Ley de Protección al Paciente y del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act) es una ley federal que hace que la cobertura de salud sea más accesible y asequible para las personas y las familias. La ley incluye protecciones para los consumidores y ayuda a ampliar el acceso a los servicios de atención médica.
Ingreso bruto ajustado (adjusted gross income)
Es su ingreso total sujeto a impuestos menos ciertas deducciones o ajustes permitidos.
All Kids
All Kids es el programa de seguro de salud de Illinois para niños. Ofrece cobertura integral, gratuita o de bajo costo, sin importar el estatus migratorio ni si el niño tiene una condición médica preexistente. El programa incluye la implementación en Illinois del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, en inglés), así como la cobertura de Medicaid para los niños que cumplen con los requisitos de elegibilidad.
Indígena Americano o Nativo de Alaska
Personas que son miembros de una tribu de Indígenas Americanos o Nativos de Alaska reconocida por el gobierno federal. Los miembros de tribus reconocidas por el gobierno federal tienen acceso a beneficios adicionales, como la oportunidad de inscribirse mensualmente y a la reducción de costos compartidos (CSR).
Ingreso anual del hogar
La cantidad total de ingresos que recibe un hogar durante un año calendario.
Apelación
Una solicitud para que su compañía de seguro de salud o el mercado de seguros médicos revise una decisión que niega un beneficio o un pago.
Asistentes
Profesionales certificados que brindan ayuda gratuita, en persona o de manera virtual, a los residentes que solicitan un seguro de salud a través del mercado de seguros médicos Get Covered Illinois. Esto incluye a los navegadores y a los consejeros de solicitudes certificados (CAC).
B
Beneficio
Los servicios o la atención médica que están cubiertos por un plan de seguro de salud.
Corredor de seguros
Un profesional capacitado y con licencia que brinda ayuda y asesoría gratuita, en persona, para seleccionar planes de seguro de salud privados.
Plan Bronce
Un plan de seguro de salud de la categoría Bronce (Bronze), en el que el plan generalmente cubre alrededor del 60 % de los costos de atención médica y usted paga aproximadamente el 40 %. Por lo general, estos planes tienen primas mensuales más bajas, pero costos de bolsillo más altos.
C
Plan de seguro médico catastrófico
Un plan de seguro de salud con una prima mensual baja y un deducible anual muy alto, diseñado para proteger a las personas en situaciones graves, como una lesión o enfermedad seria. No ofrece una cobertura integral de salud. Generalmente está disponible para personas menores de 30 años o para quienes obtienen una exención por dificultades económicas (hardship exemption) o por falta de asequibilidad. Los clientes pueden solicitar estas exenciones a través de HealthCare.gov y luego presentar a Get Covered Illinois el número de certificación de la exención por dificultades económicas.
Gestión de enfermedades crónicas
Un enfoque integral para el manejo de enfermedades que incluye evaluaciones de salud, chequeos médicos, monitoreo, coordinación del tratamiento y educación para los pacientes, con el fin de mejorar la calidad de vida y reducir los costos para las personas con enfermedades crónicas. Este es uno de los beneficios esenciales de salud incluidos en todos los planes de salud que se venden a través del mercado de seguros médicos.
Reclamación
Una solicitud de pago que usted o su proveedor de atención médica presentan a su aseguradora de salud después de recibir servicios o atención médica que consideran cubiertos por su plan.
COBRA
Una ley federal que puede permitirle mantener temporalmente su cobertura de seguro de salud después de que termine su empleo, pierda la cobertura como dependiente de un empleado asegurado o experimente otro evento que le otorgue este derecho. Si elige la cobertura de COBRA, por lo general deberá pagar el 100 por ciento de la prima, además de un pequeño cargo administrativo.
Coseguro
La parte del costo de un servicio cubierto que usted paga, generalmente expresada como un porcentaje. Normalmente se aplica después de que haya cubierto su deducible y hasta que alcance el límite máximo de gastos de bolsillo.
Copago (copay)
Una cantidad fija que usted paga por un servicio de atención médica o un medicamento recetado cubierto, generalmente en el momento en que recibe el servicio.
Costos Compartidos
La parte de los costos cubiertos por su seguro que usted paga de su propio bolsillo. Generalmente incluye el deducible, el coseguro y los copagos, pero no incluye las primas ni el costo de los servicios que no están cubiertos.
Reducción de Costos Compartidos (CSR)
Ayuda financiera que reduce la cantidad que usted paga cuando recibe atención médica al disminuir sus gastos de bolsillo, como el deducible, los copagos y el coseguro, para las personas elegibles inscritas en un plan Plata (Silver).
La elegibilidad se basa en el ingreso proyectado de su hogar que usted informa. Puede calificar si el ingreso de su hogar está entre el 100 % y el 250 % del nivel federal de pobreza (FPL, en inglés) y cumple con los demás requisitos para obtener cobertura a través de Get Covered Illinois. Los miembros de tribus reconocidas por el gobierno federal o los accionistas de la Ley de Liquidación de Reclamaciones de los Nativos de Alaska (ANCSA) pueden calificar para beneficios adicionales de la reducción de costos compartidos (CSR).
Cliente
Residente de Illinois que busca, compara o se inscribe en una cobertura individual de seguro médico a través del mercado oficial de seguros médicos del estado.
Representante de servicio al cliente
Un empleado capacitado que trabaja en un centro de atención al cliente o centro de llamadas y ayuda a los clientes a comprender sus opciones de seguro de salud, su elegibilidad y el proceso de inscripción.
D
Deducible
La cantidad que usted debe pagar por los servicios de atención médica cubiertos por su plan de seguro de salud antes de que su plan comience a pagar. Por ejemplo, si su deducible es de $1,000, su plan no pagará nada hasta que usted haya pagado ese deducible por los servicios de atención médica que incluye su plan. Algunos servicios están cubiertos antes de que alcance el deducible, como los chequeos médicos anuales y la atención preventiva.
Cobertura Dental
Beneficios que ayudan a pagar el costo de las visitas al dentista para servicios básicos o preventivos, como limpiezas dentales, radiografías y empastes. Algunos planes de salud incluyen cobertura dental integrada. Sin embargo, la mayoría de los planes de salud solo cubren la atención dental mayor cuando es necesaria debido a un accidente o una lesión. Por lo general, no cubren la atención dental preventiva ni los servicios dentales básicos. Los planes dentales independientes (stand-alone dental plans, en inglés) tienen mayor probabilidad de cubrir estos servicios.
Dependiente
Un hijo u otra persona por quien un padre, familiar u otra persona puede reclamar una exención o deducción en su declaración de impuestos. Conforme a la Ley de Protección al Paciente y del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), las personas pueden calificar para recibir ayuda financiera que les ayude a pagar el costo de la cobertura para ellas mismas y sus dependientes.
Cobertura para dependientes
Cobertura de seguro para los familiares del titular de la póliza, como el cónyuge, los hijos u otras personas elegibles, como una pareja, cuando el plan lo permite.
Discapacidad
Una limitación en una o más actividades importantes de la vida diaria. Esto puede incluir limitaciones para realizar actividades como ver, oír o caminar, así como para realizar tareas como pensar o trabajar.
E
Estatus migratorio elegible
Un estatus migratorio reconocido por el mercado de seguros médicos como elegible para obtener cobertura. Algunas personas consideradas con presencia legal tienen un estatus migratorio elegible y pueden calificar para recibir ayuda financiera.
Servicios de emergencia
Evaluación y tratamiento de una condición médica de emergencia para evitar que empeore. Este es uno de los beneficios esenciales de salud, incluidos en todos los planes de salud que se venden a través del mercado de seguros médicos.
Beneficios esenciales de salud
Categorías de servicios de atención médica que ciertos planes de salud deben cubrir. Estas incluyen servicios ambulatorios para pacientes, servicios de emergencia, hospitalización, atención de maternidad y del recién nacido, servicios de salud mental y para el tratamiento de trastornos por consumo de sustancias, medicamentos recetados, servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación, servicios de laboratorio, servicios preventivos y de bienestar, manejo de enfermedades crónicas y servicios pediátricos, incluida la atención dental y de la vista.
F
Nivel federal de pobreza (FPL)
Una medida del nivel de ingresos publicada anualmente por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (U.S. Department of Health and Human Services). Se utiliza para determinar la elegibilidad para ciertos programas y beneficios. Consulte su FPL.
Pago por Servicio
Método de pago en el que los médicos y otros proveedores de atención médica reciben un pago por cada servicio que prestan, como pruebas médicas o consultas en el consultorio.
Tribu reconocida por el gobierno federal
Una tribu, banda, nación, pueblo, aldea o comunidad de Indígenas Americanos o Nativos de Alaska que el Departamento del Interior de los Estados Unidos (U.S. Department of the Interior) reconoce oficialmente como una tribu indígena.
Los miembros de tribus reconocidas por el gobierno federal pueden calificar para beneficios adicionales que ayudan a reducir los costos de la atención médica.
Formulario de medicamentos
La lista de medicamentos recetados cubiertos por su plan de salud. Los medicamentos incluidos en esta lista y el costo que usted paga por ellos pueden variar según el plan.
G
Get Covered Illinois
El mercado oficial de seguros médicos del estado de Illinois.
Plan Oro (Gold Plan)
Un plan de seguro de salud de la categoría Oro, en el que el plan generalmente cubre alrededor del 80 por ciento de los costos de atención médica y usted paga aproximadamente el 20 por ciento.
Queja
Una expresión de insatisfacción sobre un plan de salud o una aseguradora que no es lo mismo que una apelación de una decisión relacionada con la cobertura o el pago.
H
Cobertura de salud
El derecho legal a que se paguen o reembolsen sus gastos de atención médica, generalmente mediante un contrato con una compañía de seguro de salud, un plan de salud grupal ofrecido por un empleador, o un programa gubernamental, como Medicare, Medicaid o All Kids.
Seguro médico
Un contrato mediante el cual su aseguradora de salud se compromete a pagar una parte o la totalidad de sus gastos de atención médica a cambio del pago de una prima.
Mercado de seguros médicos
Un recurso donde las personas, las familias y las pequeñas empresas pueden conocer sus opciones de cobertura de salud, comparar planes de seguro de salud según sus costos, beneficios y otras características, elegir un plan e inscribirse en la cobertura, con acceso, en muchos casos, a ayuda financiera. Get Covered Illinois es el mercado oficial de seguros médicos del estado de Illinois. También se le conoce simplemente como “el mercado.”
Organización para el mantenimiento de la salud (HMO)
Un tipo de plan de seguro de salud que, por lo general, limita la cobertura a la atención proporcionada por médicos y hospitales que forman parte de la red de la HMO o que tienen contrato con ella. Generalmente requiere que usted viva o trabaje dentro de su área de servicio y suele enfocarse en la prevención y el bienestar. La mayoría de las HMO no cubren la atención fuera de la red, excepto en casos de emergencia.
Cuenta de ahorros para la salud (HSA)
Una cuenta personal de ahorros que puede utilizar para pagar ciertos gastos médicos calificados con dinero libre de impuestos. Solo está disponible para las personas inscritas en un plan compatible con una HSA, como un plan de salud con deducible alto, un plan catastrófico o un plan Bronce (Bronze).
Atención Médica en el Hogar
Servicios de atención médica que una persona recibe en su hogar.
Servicios de cuidados paliativos
Servicios que brindan comodidad y apoyo a las personas que se encuentran en las etapas finales de una enfermedad terminal y a sus familias.
Atención hospitalaria ambulatoria
Atención médica recibida en un hospital que, por lo general, no requiere pasar la noche.
Hospitalización
Atención médica en un hospital que requiere ser admitido como paciente internado y, por lo general, incluye al menos una noche de estancia. Sin embargo, permanecer una noche en observación aún puede considerarse atención ambulatoria. La hospitalización es uno de los beneficios esenciales de salud, incluidos en todos los planes de salud que se venden a través del mercado de seguros médicos.
Hogar
El contribuyente o los contribuyentes que presentan una declaración federal conjunta de impuestos y cualquier persona declarada como dependiente en esa misma declaración. El tamaño del hogar corresponde al número de personas que forman parte de su hogar.
Ingreso del Hogar
El ingreso total de todos los miembros de su hogar cuyos ingresos deben reportarse en una declaración federal de impuestos. El ingreso del hogar se utiliza para determinar si usted califica para recibir ayuda financiera.
I
Dentro de la red
Los centros, proveedores y establecimientos, como médicos, hospitales y farmacias, con los que su compañía o plan de seguro de salud tiene un contrato para brindar servicios de atención médica. También se conoce como red de proveedores o proveedores preferidos. La mayoría de los planes de salud cubren los servicios recibidos dentro de la red a un costo menor que los servicios fuera de la red. Algunos planes de salud no cubren ningún servicio recibido fuera de la red.
Aseguradora
Una compañía que ofrece planes de seguro de salud. También se le conoce como compañía de seguros.
J
Plan de salud patrocinado por el empleador
Cobertura de salud que un empleador ofrece a sus empleados y, en muchos casos, también a sus familiares.
K
L
Servicios de laboratorio
Uno de los beneficios esenciales de salud, cubierto por todos los planes de salud que se ofrecen a través de Get Covered Illinois.
Presencia Legal
Las personas que se encuentran legalmente presentes en los Estados Unidos y cumplen con los requisitos de elegibilidad aplicables pueden calificar para obtener cobertura a través del mercado de seguros médicos y recibir ayuda financiera. Esto incluye a muchos no ciudadanos, como los residentes permanentes legales (titulares de una tarjeta de residencia permanente o Green Card), refugiados, personas con asilo, ciertos titulares de visas y otras personas con estatus migratorio elegibles. Los requisitos de elegibilidad pueden cambiar, por lo que los clientes deben consultar la información más reciente del mercado de seguros médicos.
Cuidados a largo plazo
Servicios que incluyen atención médica y no médica para personas que no pueden realizar actividades básicas de la vida diaria, como vestirse o bañarse. Estos servicios pueden brindarse en el hogar, en la comunidad, en centros de vida asistida o en hogares de ancianos, y pueden ser necesarios a cualquier edad.
M
Atención médica administrada
Un sistema organizado para administrar los costos, el uso y la calidad de los servicios de atención médica. Los principales tipos de planes de atención médica administrada incluyen las Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO, en inglés), los Planes de Punto de Servicio (POS, en inglés) y las Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO, en inglés).
Atención de maternidad y del recién nacido
Uno de los beneficios esenciales de salud, cubierto por todos los planes de salud que se ofrecen a través de Get Covered Illinois. Usted tiene derecho a estos beneficios, aunque su embarazo haya comenzado antes de que iniciara su cobertura. Los planes incluyen un resumen de beneficios y cobertura (Summary of Benefits and Coverage, en inglés) que describe los costos relacionados con el parto.
Medicaid
Un programa de seguro de salud administrado por el estado para determinadas personas con ingresos bajos, incluidas familias y niños, mujeres embarazadas, adultos mayores y personas con discapacidades. El gobierno federal proporciona parte del financiamiento y establece las normas generales, mientras que cada estado diseña y administra su propio programa.
Medicare
Un programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o más y para ciertas personas menores de esa edad con discapacidades. También brinda cobertura a personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante), también conocida como ESRD (End-Stage Renal Disease).
Servicios de salud mental y para el tratamiento de trastornos por consumo de sustancias
Los planes de Get Covered Illinois cubren los servicios de salud mental y para el tratamiento de trastornos por consumo de sustancias como parte de los beneficios esenciales de salud. Esto incluye psicoterapia y asesoramiento (tratamiento de salud conductual), servicios de salud mental y conductual para pacientes hospitalizados y tratamiento para trastornos por consumo de sustancias. Estos beneficios esenciales de salud forman parte de todos los planes de salud que se ofrecen a través del mercado de seguros médicos.
Categorías de planes (Metal Tiers)
Las categorías de los planes de salud (Bronce, Plata, Oro y Platino) según la forma en que usted y su plan comparten los costos de la atención médica.
Cobertura Esencial Mínima
Cobertura de salud que cumple con los requisitos establecidos por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act, en inglés). Esto incluye los planes del mercado de seguros médicos, la cobertura patrocinada por un empleador, Medicare, Medicaid y otros tipos de cobertura que cumplen con los requisitos. Las personas que tienen acceso a ciertas otras formas de cobertura esencial mínima podrían no calificar para recibir el crédito fiscal anticipado para las primas (también conocido como pago adelantado del crédito tributario de prima, o APTC) a través del mercado de seguros médicos.
Ingreso bruto ajustado modificado (MAGI)
Su ingreso bruto ajustado (AGI, en inglés) más ciertos ingresos o beneficios que normalmente no están sujetos a impuestos, como ingresos obtenidos en el extranjero exentos de impuestos, beneficios del Seguro Social no gravables y otros conceptos similares. El MAGI se utiliza para determinar si usted califica para ciertos programas gubernamentales o beneficios fiscales, como el crédito fiscal anticipado para las primas (también conocido como pago adelantado del crédito tributario de prima, o APTC) y Medicaid.
N
Navegador
Profesionales u organizaciones capacitadas, mayormente pertenecientes a grupos comunitarios locales, que brindan ayuda gratuita para completar solicitudes e inscribirse en una cobertura de salud. Encuentre un navegador cerca de usted.
Entidad beneficiaria del programa de navegadores
Una entidad de inscripción certificada de Get Covered Illinois que ha recibido fondos para participar en el programa de navegadores y brindar actividades de divulgación, educación y asistencia para la inscripción.
Programa de navegadores
Un programa establecido por la ley federal mediante el cual los mercados de seguros médicos otorgan fondos a entidades que proporcionan información objetiva e imparcial, actividades de divulgación, educación y asistencia para la inscripción a los consumidores.
Red de proveedores
Los centros, proveedores y establecimientos, como médicos, hospitales y farmacias, con los que su aseguradora o plan de salud tiene un contrato para brindar servicios de atención médica. También se conoce como red de proveedores o proveedores preferidos.
Proveedor no preferido
Un proveedor que no tiene un contrato con su aseguradora o plan de salud para prestarle servicios. Por lo general, usted pagará más por recibir atención de un proveedor no preferido.
O
Inscripción abierta
El período designado cada año durante el cual las personas pueden comparar, inscribirse o hacer cambios en los planes de seguro médico a través de un mercado de seguros médicos, como Get Covered Illinois. Las personas que experimentan ciertos eventos de vida calificados pueden ser elegibles para un período de inscripción especial fuera de este período.
Fuera de la red (Out-of-Network)
Centros, proveedores y establecimientos, como médicos, hospitales y farmacias, que no forman parte de la red de proveedores de su compañía o plan de seguro de salud. La mayoría de los planes no pagan, o pagan menos, por los servicios recibidos fuera de la red.
Gastos de bolsillo
Los gastos de atención médica que usted paga y que no son reembolsados por su seguro. Estos incluyen el deducible, el coseguro y los copagos por servicios cubiertos, así como los costos de los servicios que no están cubiertos. No incluye la prima de su seguro médico.
Límite máximo de gastos de bolsillo
La cantidad máxima que usted paga durante un período de cobertura (generalmente un año) por los servicios de salud cubiertos. Una vez que alcance este límite mediante el pago de deducibles, copagos y coseguro, su plan de salud pagará el 100 por ciento de la cantidad permitida por los beneficios cubiertos. Sin embargo, no todos los gastos cuentan para alcanzar este límite.
P
Servicios pediátricos
Consultas médicas de rutina para recibir servicios integrales de atención preventiva desde el nacimiento y visitas anuales hasta que el menor cumpla 21 años. Estos servicios incluyen exámenes físicos y mediciones, evaluaciones de la vista y la audición, y evaluaciones del riesgo para la salud bucal. Este es uno de los beneficios esenciales de salud, incluidos en todos los planes de salud que se ofrecen a través del mercado de seguros médicos.
Servicios médicos
Servicios de atención médica que proporciona o coordina un médico con licencia (M.D. o D.O.).
Plan
Cobertura de salud que un empleador, sindicato u otra organización ofrece para ayudar a pagar los servicios de atención médica. Los planes pueden ofrecerse a través de un empleador, un sindicato, un programa gubernamental, o Get Covered Illinois.
Asistentes de inscripción de planes
Representantes que trabajan directamente para una compañía de seguro de salud que ofrece cobertura individual a través del mercado de seguros médicos. Están capacitados y autorizados para brindar ayuda con la inscripción y pueden aceptar el pago de las primas en nombre de la compañía para la que trabajan.
Año del plan (año de la póliza)
El período de 12 meses durante el cual un plan de salud proporciona cobertura. Con frecuencia coincide con el año calendario, de enero a diciembre.
Póliza
El contrato (acuerdo) entre la persona que compra un seguro de salud y la compañía que lo ofrece. La póliza describe los servicios de atención médica cubiertos, las limitaciones de la cobertura y los gastos de bolsillo que la persona asegurada debe pagar.
Autorización previa
Una decisión de su aseguradora o plan de salud que determina que un servicio de atención médica, un plan de tratamiento, un medicamento recetado o un equipo médico duradero es médicamente necesario. También se conoce como autorización previa, aprobación previa o precertificación, y con frecuencia se requiere antes de recibir ciertos servicios, excepto en casos de emergencia.
Condición médica preexistente
Cualquier enfermedad o condición que una persona tenga antes de obtener un seguro de salud. Conforme a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act), las aseguradoras no pueden negar la cobertura ni cobrar primas más altas debido a una condición médica preexistente.
Proveedor preferido
Un proveedor de atención médica que tiene un contrato con su aseguradora o plan de salud para prestarle servicios a un costo negociado. Algunos planes utilizan redes por niveles, lo que puede requerir que usted pague más para recibir atención de ciertos proveedores preferidos.
Organización de proveedores preferidos (PPO)
Un tipo de plan de seguro de salud que tiene contratos con una red de médicos y hospitales participantes. Usted paga menos si utiliza proveedores dentro de la red, pero también puede recibir atención de proveedores fuera de la red pagando un costo más alto.
Prima
La cantidad que usted paga por su plan de seguro de salud, generalmente cada mes. Debe pagarla a tiempo, aunque no utilice servicios de atención médica durante ese mes.
Crédito fiscal para las primas (o crédito tributario de prima)
Un tipo de ayuda financiera que ayuda a los consumidores a pagar el seguro de salud adquirido a través del mercado de seguros médicos. El crédito puede reclamarse al presentar la declaración federal de impuestos o recibirse por adelantado como un crédito fiscal anticipado para las primas (también conocido como pago adelantado del crédito tributario de prima, o APTC) para reducir el costo de las primas mensuales.
Cobertura de medicamentos recetados
La cobertura de un seguro o plan de salud que ayuda a pagar los medicamentos recetados. Este es uno de los beneficios esenciales de salud, incluidos en todos los planes de salud que se ofrecen a través del mercado de seguros médicos.
Medicamentos recetados
Medicamentos que, por ley, requieren una receta médica.
Atención preventiva (servicios preventivos)
Atención médica de rutina que incluye pruebas de detección, chequeos médicos, vacunas y asesoramiento para los pacientes con el fin de prevenir enfermedades, padecimientos u otros problemas de salud. Estos servicios suelen estar cubiertos sin costos compartidos cuando son proporcionados por proveedores dentro de la red.
Atención primaria
Servicios de atención médica que abarcan la prevención, el bienestar y el tratamiento de enfermedades comunes. Los proveedores de atención primaria incluyen médicos, enfermeros, enfermeros especializados (nurse practitioners) y asistentes médicos (physician assistants), quienes con frecuencia mantienen una relación a largo plazo con sus pacientes y coordinan su atención médica.
Médico de atención primaria
Un médico (M.D. o D.O.) que proporciona directamente o coordina una variedad de servicios de atención médica para un paciente.
Proveedor de atención primaria
Un médico (M.D. o D.O.), un enfermero especializado (nurse practitioner), un especialista clínico en enfermería (clinical nurse specialist) o un asistente médico (physician assistant), según lo permita la ley estatal, que proporciona, coordina o ayuda al paciente a acceder a una variedad de servicios de atención médica.
Proveedor
Un médico (M.D. o D.O.), otro profesional de la salud o un establecimiento de atención médica que cuenta con la licencia, certificación o acreditación requerida por la ley estatal.
Red de proveedores
La lista de proveedores y establecimientos de atención médica con los que un plan de seguro de salud tiene un contrato para prestar servicios a sus afiliados. Generalmente, se les conoce como proveedores dentro de la red.
Q
Evento de vida calificado
Un evento que hace que una persona sea elegible para inscribirse en un seguro de salud o cambiar su cobertura fuera del período de inscripción abierta, como mudarse, casarse o tener un bebé. Un evento de vida que califica da lugar a un período de inscripción especial.
R
Servicios de rehabilitación (servicios rehabilitativos)
Servicios de atención médica que ayudan a una persona a mantener, recuperar o mejorar las habilidades y funciones necesarias para la vida diaria que se hayan perdido o visto afectadas debido a una enfermedad, lesión o discapacidad. Estos servicios pueden incluir fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla y del lenguaje, y rehabilitación psiquiátrica, en entornos de atención hospitalaria, ambulatoria o ambos. Este es uno de los beneficios esenciales de salud, incluidos en todos los planes de salud que se ofrecen a través del mercado de seguros médicos.
Rescisión
La cancelación retroactiva de una póliza de seguro de salud. Conforme a la ley federal, la rescisión generalmente es ilegal, excepto en casos de fraude o tergiversación intencional de hechos importantes.
Cláusula adicional (cláusula de exclusión)
Una modificación a una póliza de seguro que puede agregar cobertura o, en algunas pólizas individuales, excluir de manera permanente la cobertura para una condición médica específica, una parte del cuerpo o un sistema del cuerpo. Conforme a la legislación federal vigente, ciertas cláusulas de exclusión no están permitidas.
S
Plan Plata (Silver)
Un plan de seguro de salud de la categoría Plata, en el que el plan generalmente cubre alrededor del 70 por ciento de los costos de atención médica y usted paga aproximadamente el 30 por ciento.
Pequeños empleadores
Empleadores que, por lo general, tienen menos del número establecido de empleados de tiempo completo o su equivalente. Algunas disposiciones de la reforma del sistema de salud se aplican únicamente a los pequeños empleadores.
Programa de opciones de seguro médico para pequeñas empresas (SHOP)
Un programa del mercado de seguros médicos que ofrece opciones de seguro de salud para pequeñas empresas y sus empleados, permitiendo a los empleadores ofrecer una variedad de planes y opciones de contribución. En este momento, Get Covered Illinois no ofrece el programa SHOP.
Crédito fiscal (o tributario) para pequeñas empresas
Un crédito fiscal federal para pequeñas empresas elegibles que tienen un número limitado de empleados, pagan salarios anuales promedio por debajo del límite establecido y cubren al menos la mitad del costo de las primas del seguro de salud de sus empleados cuando la cobertura se adquiere a través de un mercado de seguros médicos.
Período de inscripción especial
Un período fuera de la inscripción abierta durante el cual usted y su familia pueden inscribirse en un seguro de salud o cambiar su cobertura si experimentan un evento de vida que califica, como casarse, tener un hijo o perder otra cobertura de salud.
Especialista
Un médico que se especializa en un área específica de la medicina o en un grupo determinado de pacientes para diagnosticar, controlar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas y condiciones médicas. También puede ser otro profesional de la salud con capacitación especializada en un área específica de la atención médica.
Plan dental independiente
Un plan de seguro ofrecido a través del mercado de seguros médicos que cubre la mayoría de los servicios dentales preventivos y básicos, como limpiezas dentales periódicas, exámenes, radiografías y empastes. Un plan dental independiente no incluye cobertura para servicios de atención médica que no sean dentales y se ofrece por separado de un plan de seguro de salud.
Planes estandarizados
Planes de seguro de salud que utilizan una estructura común de beneficios y costos compartidos para que los clientes puedan comparar más fácilmente las opciones ofrecidas por diferentes compañías.
Ayuda financiera
Asistencia financiera, como la ayuda para pagar las primas y la reducción de costos compartidos (CSR), que disminuye el costo de las primas y de los gastos de bolsillo para las personas y familias elegibles que adquieren cobertura a través de un mercado de seguros médicos.
Resumen de beneficios y cobertura (SBC)
Un documento estandarizado y fácil de entender que resume los beneficios, la cobertura, los costos y las características principales de un plan de salud, para que los clientes puedan comparar los planes fácilmente.
T
Crédito fiscal (credito tributario)
Un beneficio fiscal que puede reducir la cantidad de impuestos que usted debe pagar o aumentar el monto de su reembolso. En el mercado de seguros médicos, este término generalmente se refiere al crédito fiscal para las primas y al crédito fiscal anticipado para las primas (también conocido como pago adelantado del crédito tributario de prima, o APTC), que ayudan a los clientes a pagar la cobertura de su seguro de salud.
Telesalud (telemedicina)
El uso de las telecomunicaciones y la tecnología de la información, como videollamadas bidireccionales, correo electrónico, teléfonos inteligentes y otras herramientas, para que los proveedores de atención médica puedan evaluar, diagnosticar y tratar a los pacientes a distancia y en tiempo real.
Pagador tercero
Cualquier persona u organización que paga los servicios de atención médica en lugar de usted, como una compañía de seguros, una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO), una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) o un programa gubernamental.
U
Atención de urgencia
Atención médica para una enfermedad, lesión o condición lo suficientemente grave como para que una persona razonable busque atención de inmediato, pero no tan grave como para requerir atención en una sala de emergencias.
V
Verificación (comparación de datos)
Proceso que utiliza el mercado de seguros médicos para comparar la información proporcionada en una solicitud con fuentes confiables de datos federales, estatales u otras fuentes, con el fin de confirmar la elegibilidad para la cobertura de salud y la ayuda financiera.
W
Período de espera
El tiempo que debe transcurrir antes de que la cobertura pueda entrar en vigor para un empleado o un dependiente que, por lo demás, es elegible para recibir cobertura a través de un plan de salud patrocinado por el empleador. Los planes de salud del mercado de seguros médicos no tienen períodos de espera relacionados con el empleo. Por lo general, la cobertura comienza en la fecha de entrada en vigor del plan después de la inscripción.
Consultas de control para bebés y niños
Consultas preventivas de rutina para bebés, niños y adolescentes. Estas consultas pueden incluir exámenes físicos, evaluaciones del crecimiento y desarrollo, vacunas, evaluaciones de la vista y la audición, y evaluaciones del riesgo para la salud bucal.
X
Y
Z
Plan con costos compartidos de $0
Un plan de salud del mercado de seguros médicos disponible para clientes elegibles que son Indígenas Americanos o Nativos de Alaska, el cual no requiere el pago de deducibles, copagos ni coseguro por los servicios cubiertos.
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